事故管理(accident management)

旨在掌握事故规律，预防事故发生，减轻事故后果，避免事故重演的安全生产管理方法。事故管理主要有以下三个方面的内容：事故调查、事故分析及建立事故信息数据库、事故预防。

事故调查是在事故发生后，发现者和有关人员根据事故的严重程度。及时向上级有关部门报告，保护现场并尽力控制事故扩大。有关方面派出人员对事故现场进行调查，进行必要的技术试验和鉴定，取得第一手资料和数据，填写事故情况报告。事故分析是收集并整理事故的各种资料和数据，运用数理统计的方法，进行数据处理和分析，进行比较、评价和预测。在此基础上建立事故信息数据库。事故预防是在事故调查和事故分析的基础上，从工程技术、企业管理和安全教育三个方面，制订预防事故的措施计划，并组织实施。

事故是人类在进行生产或日常活动时所发生的违反人们意愿，造成过程中断，带来不良后果的突发意外事件。意外事件必然是非预谋的。不良后果可能造成人身伤害或是财产损失等。根据事故发生时人们活动过程的不同，可以将事故分为生产性事故和非生产性事故两类。生产性事故包括职业伤害事故。根据中国的规定，按照职工受伤害原因可分为物体打击、车辆伤害、机器工具伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、刺割、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、锅炉和受压容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、以及其他伤害等20个类别。事故发生的原因多而复杂，有直接原因和间接原因之分。直接原因是指直接导致事故发生的原因，包括人为的、物质的和环境的原因；间接原因是指引起直接原因产生的原因，如管理的原因、社会的原因等。

事故严重程度的统计规律是事故特性的科学反映，以事故率表示。1951年美国安全工程师海因里希(H．Heinrich)根据对美国机械行业约55万件事故的统计，死亡重伤事故为l666件，轻伤为4833件，其余为无伤害事故，得出了死亡重伤事故与轻伤事故、无伤害事故发生率之比为1:29:300的结论。这就告诉人们，为了防止死亡和重伤事故，必须注意防止轻伤事故和无伤害事故。这是一个重要的事故控制的指导原则，国际学术界把这一比例称为事故法则。

事故管理的依据是根据事故现象、事故影响因素、事故发生机理、事故发生原因、事故发展及后果以及事故的控制与预防对策所形成的学说，称为事故理论，有些学者又称为事故致因理论。事故理论归纳起来有5类：单因素理论、多因素理论、动力理论、系统理论和流行病学理论。

单因素理论认为事故是由人这个在生产中起重要作用的因素，在某个方面发生过失或缺陷所引起的，它反映了一定历史时期内对事故进行研究的成果，其中，有些学说至今还广为流行。(1)不安全行为论。认为事故是由人的不安全行为引起的。据统计，60%以上的事故确是主要由人的不安全行为引起的。但这种学说没有考虑设施、环境等不安全状态和管理缺陷也是引起事故的原因。(2)违规违制论。认为事故是肇事者违反了规章制度所引发的，这种理论在原苏联和原东欧一些国家很流行。(3)反映失误论。认为事故是操作者错误地或不适当地对环境的刺激或信号作出反映的结果。图l所示为反映失误模式。(4)决断论。认为事故发生过程中，人的决断可以分为对发生的事故征兆的感觉过程、认识过程和生理反映三个阶段。在这些阶段中。若决断正确，可避免事故和损失。否则，就可能造成事故和损失。这个学说是1969年由英国人瑟利(J.Surrey)提出的。图2所示为决断论模式。(5)举止失误论。认为事故是操作者的举止屡屡失误的结果。(6)事故倾向论。l919年，美国人格林伍德(GreenWood)和美国人伍兹(Woods)在进行事故分析研究后证明，一些人比另一些人容易发生事故，乃是前者具有事故倾向性的缘故。事故倾向性被认为是人的一种持久的、稳定的特性。这种学说从一开始就引起了不同的争论，目前其影响已逐渐缩小。(7)人体因素论。认为给作业人员加以不同于正常的负荷时，作业的质量会下降，发生事故的可能性就增加。人体负荷指体力消耗和智力消耗，环境影响，疲劳和情绪状况等。(8)生物节律论。认为人自出生之日起，体力、感受能力和智力，分别按23天、28天和33天的时间，周期性地循环变化。人的生物节律处于低潮期，发生事故的危险性就增大。

多因素理论认识到事故和灾害的发生不只是单一因素造成的，而是人、物、环境等多种因素连锁反应或综合作用的结果。属于这一流派的学说有骨牌论、多层原因论、事件连续论、轨迹交叉论、综合论等。(1)骨牌论。美国人海因里希(H．Heinrich)以多米诺骨牌理论为基础来解释事故现象。认为事故的发生是在能量作用下由物体(M)、行为(P)、危险(H)、事故(D)、伤害(A)5个事件连锁作用的结果。5个事件如同5张骨牌一一倒下才能发生事故，其模式如图3所示。(2)多层原因论。认为任何事故都是多层因素决定

的，即由多个相互连系、同时发生的事件作用的结果。这些事件和因素，又可分为若干不同层次，即一次原因、二次原因、……、多次原因。从而可绘成图4所示的树形图。(3)事件连锁论。认为事故是一系列事件依次作用的结果，前面事件是后面事件的原因，形成多重事件链，如图5。这个学说是本纳(Ludwing Benner Jr)在1975年首次提出的，内容包括事故调查的模式，鉴别出从正常操作至产生伤害和造成损失的事故形成过程中的各个事件。(4)轨迹交叉论。认为系统中人的行为的运动轨迹与物的运行或动作的轨迹，在时间或空间上发生交叉是造成事故的原因。(5)综合论。认为事故是社会因素、管理因素和生产中的危险因素综合作用，且被偶然事件触发而形成的。因此，事故的过程可阐述为：社会因素引起管理和生产中的不安全因素，被偶然事件触发而变为事故损失。即生产中的事故隐患加上触发事件等于事故。故调查事故应从偶然事

件追溯事故过程，从而追查事故的直接原因、间接原因和基础原因，如图6所示。

亚细胞损害的电离辐射，包括动物性和植物性毒素损伤、化学烧伤等的化学能；另一类是影响局部或全身能量交换而造成损伤的，包括溺水、一氧化碳中毒、氰化物中毒、冻伤等。哈登认为，在一定条件下，某种能量对人产生伤害的程度，取决于接触的能量的大小、接触的时问和频率，以及外力集中的程度和屏障设置的早晚等。由此，又产生了一种新的安全防护学说屏障论。(2)扰动起源论。1972年本纳(LudwingBennerJr)提出，他认为任何过程或系统都处于一种自动调节的动态平衡中，事故萌发时，过程或系统中存在某种扰动，如果人的行为不当或设备发生故障，破坏了系统的这种动态平衡，就会导致伤害或损坏。(3)社会压力论。是1957年科尔(Kerr)提出的，他认为一个适宜于工作的环境能提高安全生产的程度，而社会环境的压力会分散职工的注意力，有可能诱发事故。这种社会压力包括工作变更、领导更迭、婚姻恋爱、生育、疾病、死亡、噪声振动、照明不良、高温高湿、过冷、时间紧迫等。减轻这些方面的压力有可能减少事故的发生。(4)需要层次论。是1943年美国心理学家马斯洛(A．H．Maslow)提出的。他认为人类的需求有普遍性，分为生理、安全、社交、尊重、自我实现5个层次，是按次序逐级上升的。只有满足了下一级需求，追求上一级需求才成为行为的动力。也就是说，只有满足生理需求(即自身生存的基本需求)后，才能有避免职业病及事故的需求。(5)疲劳论。认为事故是由于操作者处于疲劳状态时，意志减弱，注意力分散，反应迟钝，对信息接受、处理、输出的能力缓慢，动作缺乏准确性，甚至出现失误而诱发的。(6)安全力假说。假设：能避免发生事故的各种措施为安全力，以f表示；由人数或财产值来表示的对象物的大小以m表示；事故的大小以h表示；事故的发生概率以声表示；系统的安全尺度以n表示。假设f/m为常数K，则为了抑制事故的发生，大的对象物必须给以大的安全力。假设fahⁿ，则hⁿ=K。p小，则安全程度高，声大则安全程度低；n值大，安全程度高，事故发生概率低(p小)。一般比较合适的n值取2～3。根据这些假想可进行系统的安全设计。

某种动力作用和驱使的结果。试图从较深的层次解释事故的发生及其控制。属于这一流派的学说有能量转移论、扰动起源论、社会压力论、需要层次论、疲劳论、安全力假设等。(1)能量转移论。认为不希望的或异常的能量是伤亡事故的致因。这是吉布森(Gibson)于1961年提出，l966年经美国人哈登(Haddon)引伸的。哈登将这种伤害事故分为两类：一类是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈限的能量而引起的，称为原发性伤害事故，这种能量包括使人体组织损伤的机械能，使人体烧伤或烫伤的热能，能干扰神经和肌肉功能的电能，造成细胞和系统理论运用系统论、控制论和信息论的方法研究事故致因，探索人一机环境之间的相互作用，辨识和控制事故将要发生时系统的状态特性，从而分清事故的主次原因，使预防事故的发生更为有效。这种学说通常用模型(图、符号)表示。模型是系统全部参数的表述，是安全系统工程定性或定量分析的基础。有3种类型的模型：(1)事故因果关系的结构函数模型，可分为两种，一种是按布尔代数原理将事故因果关系用函数表示；另一种是将事故因果关系用图型形式表示，并作进一步推理分析。(2)事故的概率模型，以曲线或函数表示。(3)事故的物理化学模型，以生产过程中由于操作不当或设备缺陷引起的状态变化的极限参数，定量地计算事故的严重程度及波及范围，并采取防范措施。

流行病学理论戈登(Geden)于1949年提出了这种学说。认为事故的发生与流行病的发生一样，与人员、设施和环境条件有关，往往集中发生在一定时间和一定的地点。主张用研究流行病学的方法研究事故的致因，即研究当事人的年龄、性别、生理状况特征等，把环境条件和能量变化看作危险因素，并把能量看作流行病学中的媒介。研究的对象不是个体，而是由个体组成的群体，特别是“敏感”人群。这种学说在工业安全卫生与环境保护已俨然合为一体的今天，具有重要意义。

从近代发生的重大工业灾害的下述特征，可使人们认识这种学说。(1)明显性。事故具有明确的发生源及潜在的或实质的伤害。如l970年在意大利米兰附近发生的泄漏事故，即一家制造三氯酚的工厂具有强力毒性的物质(TCRD)发生泄漏，引起几平方公里(km2)乡村被污染，700多人被迫撤离，30000居民被限制行动，并流行了氯痤疮。又如1984年12月，印度中部博帕尔(Bhopal)城的一家制造杀虫剂的农药厂，因贮存42t剧毒物质(MICMethylIsocqanate)的混凝土槽突然发生泄漏，使几千人中毒死亡，l0万人受伤害。又如l986年4月，苏联基辅北部的切尔诺贝利(Chernobyl)核电站发生爆炸，死亡31人。(2)稀释性。如1963年日本水俣湾(MinamafaBay)附近发生的与有机汞废液有关的水俣病(Inamatadisease)，1963年7月共有88个病例，其中死亡35例。又如1953年美国尼亚加拉瀑布(NiagaraFalls)附近拉弗科拉尔(LoveCanal)挖掘区在挖掘过程中闻到化学物质的气味，并在该地区有化学滤出物，到70年代仍有发生。(3)集体中毒性。有些意外的灾害常与食品制造过程中使用化学物质有关。1981年西班牙马德里(Madriol)地区突然爆发一种前所未知的病症．约有2万人被波及，至1982年6月有315个病人死亡。后发现这种病与食用变性菜油有关。(4)跨国性。如1986年11月瑞士巴塞尔(Basel)的山道(Sandoz)药厂仓库发生火灾，30t化学物质与消防用水一起流人莱茵河，使瑞士、法国、联邦德国、荷兰四国均遭受污染。(5)与开发过程有关。巴基斯坦1976年有7500名劳工在现场参与一项疟疾病防治计划，其中2800名发生过某种中毒。又如全世界每年约有50万人因使用急性杀虫剂中毒，9000人死亡。

为此，有关学者提出三方面的研究任务：健康影响探索、来源确认和自然实验研究。研究认为，引起这些灾害的主要因素有暴露、灾害的压力、作出反应的方式。