人为失误 (human error)

指人违背人机系统设计规定的工作模式所造成的错误。其结果有可能使人机系统蒙受人、财、物、时间的损失。人为失误是人机工程学的主要研究内容之一。人为失误也包括在人机系统设计中在方法和技术方面的失误，以及系统管理方面的失误。调查表明，人为失误是发生生产事故的主要原因，因此，对人为失误进行深入的研究，有助于提高人机系统的可靠性，减少生产事故的发生。

分类 人为失误的分类方法很多，常用的有按失误原因分类、按故障源分类、按失误内容分类、按人员子系统的测试和评价分类等。

按失误原因分类 在此分类中，将设计时的人为失误视为原生性人为失误，由此而引起的人为失误视为次生性人为失误。(1)操作者的特异性失误，指起因于操作者个人特性的人为失误，如体质、动机、技术水平、责任心等。(2)状态失误，指起因于设计的人为失误，如设计时未能充分考虑人的因素等。

按故障源分类 主要分为6类：(1)设计失误，如控制器或显示器的设计不符合人机工程学原则；(2)制造失误，如材质不合格、接错线等；(3)检查失误，如忽视了质保体系和安全方面的各项规定，接受了不符合规定的原材料、零部件、器件及操作和管理方法等；(4)维修保养失误，如按图纸和使用说明书作调试、保养、维修时的失误；(5)操作失误，如执行了不需要的或错误的操作步骤等；(6)运输中的失误，如搬运、装卸时发生了撞击、跌落、散落等。

按失误的内容分类 有以下6类：(1)设计失误，由于设计不周引起的失误；(2)遗漏失误，包括主意失误和记忆失误等；(3)信息加工失误，在信息加工过程中的确认解释、判断等的失误；(4)终端失误，导致操作失误的程序上的失误；(5)操作失误，采用不正确的方法操作引起的失误；(6)混合失误，由机电失误与人为失误叠加构成的失误。

按人员子系统测试和评价分类 此分类法是美国用于对可能导致系统性能下降的人为失误作判断时用的分类法，有以下5类：(1)操作失误；(2)保养失误；(3)装卸和搬运失误；(4)保管失误；(5)计划外延迟。

人的可靠性 在人机工程学中，将人在规定的工作条件下和规定的时间内能完成规定的功能的能力称为人的可靠性。常用的人的可靠性的尺度有可靠度和平均寿命。

可靠度是可靠性的概率尺度。人的可靠度指操作者在规定的工作条件下和规定的时间内能完成规定的功能的概率。它是人的失效率(或称差错率)的函数。例如，在实验室条件下对直径为40～44mm的圆形仪表进行监视作业，在基本时间为0.5s时的人的可靠度为0.9997，则其失效率为0.0003。

平均寿命 用工作时间作为可靠性尺度。常用的有平均人为失误时间(MTTHIF)、平均初次人为失误时间(MTTFHE)和平均人为失误间隔时间(MTBHE)。对于一个人或几个人来说，由于一次或数次人为失误的累积效果而导致系统性能下降时，采用MTTHIF作为可靠性尺度；对于非关键性的人为失误，采用MTBHE，它相应于产品可靠性中的平均故障间隔时间(MTBF)；对于关键性的人为失误，采用MTTFHE，它相应于产品可靠性中的平均初次失效时间(MTTFF)。在上述三种可靠性尺度中，MTTFHE最容易进行实验室模拟研究。例如，用20只指示灯进行监视作业，在1s的时间间隔内，随机地用指示灯的亮或灭来显示故障，要求操作者用按相应的按钮做应答，分别记录不同操作者发生第一次“漏看”故障显示的时间和发生第一次“看错”故障显示的时间，然后进行数理统计分析。依据“漏看”和“看错”这两类人为失误的分布特点，可以计算它们的MTTFHE，建立数模，进行安全预测。在进行人机系统的安全分析时，只有同时掌握机器子系统的可靠性数据和人员子系统的可靠性数据，才能对人机环境系统的安全性做出较正确的判断。

人为失误的生理特征 人为失误与大脑意识水平有关。意识是脑干网状结构与大脑皮质相联系的产物，是指能清醒地觉察和灵敏地反应为特征的行为。

人处于正常活跃状态时，各种机能都处于较高水平，不易发生人为失误。但这种状态难以持久，若因作业时间长而疲劳或进行单调重复的操作，则大脑的旧皮质会抑制新皮质的兴奋性，从而使人“发呆”、“走神”，容易发生知觉、记忆、决策、反应等方面的人为 失误。例如对呈现在眼前的信号视而不见，因无精打采而不能及时做出反应或省略了操作步骤等。当人受到强烈的不愉快情绪的刺激或遭到威胁、遇到危险时，大脑皮质受到刺激而激发脑垂体分泌促肾上腺皮质激素，使人处于应激状态。应激状态既有积极的作用，又有消极的作用。从消极方面来看，有时会严重于扰甚至破坏新皮质的工作规律，使人做出过分的、非理智的、无效的反应，惊慌失措，失效率很高。因此，人为失误既可能是旧皮质的特性所致，也可能是新皮质在信息加工过程中受干扰造成的。